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Tus derechos y protecciones contra la facturación médica esperada

01 de enero de 2022

Verifica que tu tarjeta de identificación tenga "Cobertura con primas mensuales" para obtener la siguiente información. Si tu tarjeta de identificación tiene "Cobertura autofinanciada", haz clic aquí.

Cuando obtienes cuidado médico de emergencia o recibes tratamiento por parte de un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, estás protegido contra la facturación de saldo. En estos casos, no se te debe cobrar más que los copagos, coseguro y/o deducible de tu plan.

 

¿Qué es la "facturación de saldo" (a veces llamada, "facturación inesperada")?

Cuando consultas a un médico u otro proveedor de cuidado médico, es posible que debas pagar ciertos gastos de tu bolsillo, como un copago, coseguro o deducible. Es posible que tengas costos adicionales o que tengas que pagar la factura completa si consultas a un proveedor o visitas un centro médico que no está en la red de tu plan de salud.

"Fuera de la red" se refiere a proveedores y centros que no han firmado un contrato con tu plan médico para prestar servicios. Es posible que se les permita a los proveedores fuera de la red que te facturen la diferencia entre lo que tu plan paga y el monto total cobrado por un servicio. Esto se denomina "facturación de saldo". Probablemente este monto sea superior a los costos dentro de la red por el mismo servicio y tal vez no cuenten para el deducible de tu plan o tu límite de gastos de bolsillo anual.

La "facturación inesperada" es una facturación de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puedes controlar quién está involucrado en tu cuidado médico, como cuando tienes una emergencia o cuando programas una consulta en un centro médico dentro de la red pero recibes un tratamiento inesperado por parte de un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas inesperadas pueden costar miles de dólares según el procedimiento o servicio.

Estás protegido contra la facturación de saldo por:

Servicios de emergencia

Si tienes una enfermedad que requiere atención médica de emergencia y recibes servicios de emergencia de un proveedor u hospital fuera de la red, lo máximo que pueden facturarte es el monto del costo compartido dentro de la red de tu plan (como copagos, coseguro y deducibles). No se puede generar una facturación de saldo por servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puedes recibir después de que te encuentres en una condición estable.

Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red

Cuando recibes servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, es posible que ciertos proveedores estén fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarte es el monto del costo compartido dentro de la red de tu plan. Esto aplica a medicamentos de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano auxiliar, médico de hospital y servicios de cuidado intensivo. Estos proveedores no pueden cobrarte la facturación de saldo ni pedirte que renuncies a tus protecciones para no recibir facturación de saldo.
Si recibes otros servicios en estos centros médicos dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden cobrarte la facturación de saldo, salvo que hayas prestado consentimiento por escrito para renunciar a tus protecciones. No puedes renunciar a tus protecciones para estos otros servicios si son una factura inesperada. Las facturas inesperadas son cuando te encuentras en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red y no había un médico participante disponible, y un médico no participante prestó servicios sin tu conocimiento o se brindaron servicios médicos imprevistos.

Servicios referidos por tu médico dentro de la red

Las facturas inesperadas incluyen cuando tu médico dentro de la red te refiere a un proveedor fuera de la red sin tu consentimiento (incluidos los servicios de laboratorio y patología). Estos proveedores no pueden cobrarte la facturación de saldo ni pedirte que renuncies a tus protecciones para no recibir facturación de saldo. Es posible que debas firmar un formulario (disponible en el sitio web del Departamento de Servicios Financieros en http://www.dfs.ny.gov/IDR) para que se aplique la protección total de facturación del saldo.

Nunca se te puede exigir que renuncies a tus protecciones contra la facturación de saldo. Tampoco es necesario que obtengas cuidado médico fuera de la red. Puedes elegir un proveedor o centro médico dentro de la red de tu plan.

Cuando no se permite la facturación de saldo, también tienes estas protecciones:

  • Solo eres responsable de pagar tu parte del costo (como los copagos, el coseguro y los deducibles que pagarías si el proveedor o el centro médico estuvieran dentro de la red). Tu plan médico pagará cualquier costo adicional a los proveedores y centros médicos fuera de la red directamente.
  • Generalmente, tu plan de salud debe:
    • Cubrir los servicios de emergencia sin solicitarte que obtengas con antelación la aprobación para recibir los servicios (también denominada "autorización previa").
    • Cubrir servicios de emergencia prestados por proveedores fuera de la red.
    • Basar lo que debes al proveedor o centro médico (costo compartido) en lo que le pagaría a un proveedor o centro médico dentro de la red y mostrar esa cantidad en tu explicación de beneficios.
    • Calcular los montos que pagas por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para tu deducible o límite de gastos de bolsillo dentro de la red.

Si crees que has recibido una factura equivocada, comunícate con el Departamento de Servicios Financieros del estado de Nueva York al​​​​​​​ (800) 342-3736 o surprisemedicalbills@dfs.ny.gov. Consulta http://www.dfs.ny.gov para obtener información sobre tus derechos según la ley estatal.